全国中小学生休学申请表
学校：学生姓名
班级
申请日期：性别
出生年月
身份证号（户口册身份证号）
学籍号
起拟申请休学时间段
止
年月年月
至
学年第一学期
至
学年第二学期
申请休学原因
学生签字联系电话班主任意见
家长或监护人
签字
家庭住址
班主任签字
与学生关系与学生关系
学校意见
公章
主管教育局意见
公章
1
医院诊断证明
附证明材料2
学生休学申请
3
注：1、所有证明材料必须为区县级以上公立机构开具并加盖公章方可认定。2、学生休学时段不少于一年。
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