附表4
放射诊疗许可证变更申请表
申请单位盖章地负责址人
申请日期
成都市卫生局
f申请单位原许可证编号负责人
地
址电话邮编
一、变更单位名称：二、变更负责人：三、变更单位地址：四、更换射线装置（限原工作场所）更换前装置情况名称型号生产厂家出厂日期启用日期主要参数所在场所用途
原单位名称：原负责人：原单位地址：
更换后装置情况名称型号产品编号生产厂家出厂日期启用日期主要参数用途
五、增加射线装置装置名称型号生产厂家出厂日期产品编号启用日期主要参数所在场所操作场所用途
六、注销射线装置装置名称型号生产本家出厂日期启用日期主要参数所在场所操作场所用途
f审查机构意见
经办人签章年
审查机构盖章月日
卫生行政部门审批意见
经办人签章
卫生行政部门盖章年月日
发放许可证日期及编号
日期：
年
月
日
编号：
（
）卫放证字
第
号
fr