放射诊疗许可证变更法人的申请表
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2021
f放射诊疗许可变更申请表
变更项目医疗机构盖章申请日期安徽省卫生和计划生育委员会制
f填写说明
一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、医疗机构基本情况及申请变更许可内容由医疗机构填写。三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非
法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打
√。五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和
电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，
工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照
有关标准计算得出。八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年
最大使用量。
f1、放射诊疗许可变更申请表；
2、《医疗机构执业许可证》正、附本（复印件）；
3、原《放射诊疗许可证》正、附本（原件、复印件）；
4、上级主管部门和（或）有关部门批准文件；
5、上级主管部门的任职证明或文件；
6、大型医用设备变更的提供配置许可证或批准文件（复印件）；
7、放射诊疗许可现场审查表；
8、设立放射防护管理机构的文件；
9、放射防护规章制度和放射事故应急预案；
10、变更的放射诊疗设备清单及放射诊疗工作人员一览表；
11、变更项目的放射诊疗工作人员专业技术职务任职资格证书、执业
提
医师资格证书及注册证书（复印件）；
交
12变更项目的放射诊疗工作人员放射工作人员证（复印件），注明两
的
年内的放射工作人员放射防护知识培训、资质机构体检合格证明，六
资
个月内个人受照剂量监测数据（新开展单位提供有资质的个人剂量检
料
测单位出具的开展证明）；
13、有效期内放射诊疗设备性能及防护检测报告（复印件）；
14、变更项目为新建、改建、扩建放射诊疗建设项目的，提供职业病
危害放射防护预评价批复和竣工验收合格证明文件；
15、复印件应注明此件与原件一致并加盖申请单位公章；
16、提交申请表的电子文档（发送邮件至）。
注：变更“医疗机构名称”的提供材料14；变更“法定代表人或负责人”的提供材料13，5；变更“诊疗场所”、“许可项目”的提供材料13，516；变更“医疗机构地址”的须重新申请办理放射诊疗许可。
f医疗机构保证书
本申请表所申报的内容和所附的资料均真实、合法；如有不实之处，我单位愿r