。如有虚假或不真实之处，愿意接受包括撤销职称等处理决定。
申报人签名：
年
月日
工作负面情况说明
任现职以来专业技术工作中如曾出现下列情况，请在选项前面打√：
申□论著一稿多投；□抄袭他人论著；□冒用他人项目或署名；□利用单位负责人之便占用他人成果；
报□因工作过失受到通报；□杜撰实验数据；□工程质量事故；□医疗事故；□教学事故；□严重医患
人纠纷；□前述事故出现伤亡；□其他情况：
并就上述过错的具体情形作简要文字说明：
负
提示：如无相关情况请填写“无”。
面
情
况
申
报
人
对
工
提示：如无相关情况请填写“无”。
作过
申报人必须亲笔签名，不能电脑输
失
入。
的
陈
述
申报人签名：
单位对申报人
负面情况的意见
提示：人事部门负责人需亲笔签名，单位加具意见并盖公章，填报时间应为公示后。
（公章）
单位人事部门负责人签名：
年
月
日
注：1申报人须如实填写各栏。若对获现职称以来出现的过错隐瞒不报，评前公示阶段受举报查实，取消当年申报职称并通报批评；评后受举报查实，评审结果无效或撤销已获得的职称，且自下年
度起3年内不得申报。2“申报人负面情况”栏文字说明，要求申报人对工作中出现的过错作出具体表述。例如勾选“论
著一稿多投”，须列明哪几篇论著投于哪些刊物、发表时间等。3“申报人对工作过失的陈述”栏应如实填写出现过失的原因、处理方式及本人的认识。
4“单位意见”栏由单位人事部门针对申报人工作作风、态度、过失因果等，公允加具对其负面情况的意见，如对申报人未填报的负面情况亦一并列明。
5本页须由申报人亲笔填写，不得电脑输入若采用评审系统进行网上申报评审填写内容可电脑输入但须申报人亲笔签名。
第11页共16页
f单位考核及综合评价
年度考核情况单位综合评价意见：
年度考核结果：年度考核结果：年度考核结果：
此栏目填写年度考核情况年，度填考写核了结的果年：份必须提供对应年份的表八《专业技术人员年度（聘任期满）考核登记表》。
年度考核结果：
年度考核结果：
提示：所在单位须对申报人作出客观公正的评价，评价意见
字数不少于150字。单位负责人需亲笔签名，意见加具时
间应在公示之后并加盖单位公章。
单位负责人签名：
单位（公章）年月日
单位对申报材料审核意见本《评审表》填写的内容及提交的材料，已经我单位核对无误，并对此负责且承担由
此产生的一切后果。
提示：核对人及单位负责人需亲笔签名。
提r