本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。
年月日
f表A01
工程名称
沟槽（基坑）支护检验批质量检验记录
分部工程名称
施工单位
专业工长
分包单位
分包项目经理
工程数量
验收部位
检查序项目号
交方班组检查内容
接方班组
检验依据允许偏差（规定值或±
检查数量
偏差值）
范围点数1234
主1
支撑方式、支撑材料支撑方式、材料符合设计要求
控
2支护结构强度、刚度、稳支护结构强度、刚度、稳定性符
项
定性符合设计要求
合设计要求
目3
压实度、厚度检查
压实度、厚度满足设计要求
查记录
检查施工方案及施工记录
观察
全数
分项工程名称
编号：010002□□
项目经理
施工班组长
项目技术负责人
检查日期
检查结果实测点偏差值或实测值
5
6
7
8
9
10
应测点数
年月日
合格点数
合格率（）
1一般项
2目
3
支撑形式支撑构件安装中心线净宽
钢板桩
平均合格率
支撑不得妨碍下管和稳管
构件安装应牢固、安全可靠，位
置正确
每侧的净宽不应小于施工
方案的净宽要求
轴线位移（mm）≯50
垂直度
≯15
观察观察10m10m
全数全数
11
施工单位检查评定结论
项目专业质量检查员：（签字）
监理建设单位意见
监理工程师：（签字）
或建设单位项目专业技术负责人（签字）
注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。
年月日
f表A01
检查序项目号
1主控2项
3目
4一1般项2目
工程名称施工单位分包单位工程数量交方班组
检查内容
回填材料观测沟槽
管道变形压实度高程
管道及附属构筑物
沟槽（基坑）回填检验批质量检验记录
分部工程名称
分项工程名称
编号：010003□□
专业工长
项目经理
分包项目经理
施工班组长
验收部位
项目技术负责人
接方班组
检查日期
年月日
检验依据允许偏差（规定值或±偏差值）
检查数量范围点数12
34
检查结果实测点偏差值或实测值
5
6
7
8
9
10
应测点数
合格点数
合格率（）
材料应符合设计要求
10001次2组
检测报告编号：
沟槽不得带水回填，回填应密实
检查施工记录
柔性管道变形率不得超过设计或试验段每50m
3
规范规定
正常作业段每100m
3
符合设计与规范要求
每层、每侧
1组
回填应达到设计高程，表面应平整
回填时管道及附属构筑物无损伤、沉降、位移
10m
1
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