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专业技术资格评审申报表
姓
名
单
位
申报评审专业学科
拟评审专业
技术资格填表时间：年月日
江苏省专业技术人员职称（职业资格）工作领导小组办公室制
f个人声明
本人申报
系列
专业（学科）
资格。现特此声明：本人在本表中所填写的内容及
所提供的参评材料是真实准确的，如有不实之处，本人愿承担
相关现任。
声明人（签字）：
日期：
填表说明
1、本表供评审各级专业技术资格使用（一式三份）。
2、填表内容应真实、准确、具体，并按表页下“注”的要求填
写。表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。
3、本表一律用钢笔或签字笔填写，字迹要端正、清楚。
基本情况
姓名
性别
出生年月
参加
身份证
工作年月
号码
职得本行业（专业）准入资
格、时间及证书号码
现专业技术资格及
取得时间、批准单位
现从事专业技术
工作及年限
执业类别现任专业技术职务及聘任时间
拟评审专业技术资格
况
学历情
校填写）
（从高中学
学
校
学习专业学制学历学位毕（肄、结）业年月
f荣誉称号、表彰奖励名称
获奖时间
奖惩情况
授奖部门
处分：
注：毕（肄、结）业情况应在栏目中注明。
继续教育情况
（国内外培训、进修或考察情况）
起止时间
专业或主要内容
组织单位
学习地点
f专业考试、外语考试、计算机考核成绩情况
时间
组织单位
科目成绩合格证号
工作经历
（专业技术工作经历）
起止时间在何单位何部门何岗位工作从事的主要专业技术工作任何职
f任现职后主要专业技术工作业绩登记
起止时间
专业技术工作项目、课题名称
获奖励、专利及效益情况
本人起何作用
f注：“本人起何作用”分为主持、参加、独立承担。
任现职后著作、论文及重要技术报告登记
刊物、出版单位日期论著报告标题学术会议名称主办单位本人承担情况
f注：本人承担情况按独著译、合著译填写。合著译应注明本人实际承担的部分。
本人任现职以来工作总结
（包括思想品德、职业道德、专业技术能力、工作成绩及履行职责情况等）
ff本人签名：年月日
f任现职以来考核情况
年份受聘专业技术职务（岗位）考核等次考核单位备注
年度（任期）考核情况
f工作单位或人事档案管理单位核实情况
经核实，申报人所填内容及提交的材料属实。
核实人（签字）：
单位（印章）
单
位或人事档案管
单位核实情况
理
日期
日期
县、区职称部门或
市主管部门意见
组织意见
盖章年月r