医疗安全（不良）事件报告表
报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分
A．患者资料科室：
患者姓名
性别：男女
年龄：
3职别：
诊疗时间：年月日时分
临床诊断：
在场相关人员或相关科室
B．不良事件情况
事件发生场所：急诊门诊住院部医技部门行政后勤部门其它不良后果：无有（请写出）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿事件经过可另加附页
C．不良事件类别
信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其它传递方式错误
治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件
方法技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌消毒错误、体位错误等
药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件
输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件
设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件
导管操作事件：静点滴漏渗、导管脱落断裂堵塞、连接错误等
医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等
基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食禁水、无约束固定、烧烫伤事件等
营养与饮食事件：如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等
物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等
放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等
诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等
知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等
非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接
触化疗药、传染病等导致损害的不良事件；不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，
但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件其它事件：非上列之异常事件。
fD不良事件的等级Ⅰ级事件Ⅱ级事件
Ⅲ级事件
E．事件发生后及时处理与分析
导致事件的可能原因：
Ⅳ级事件
事件处理情况（提供补救措施或改善建议）：
F不良事件评价（主管部门填写）
主管部门意见陈述
G．持续改进措施（主管部门或医疗质量管理委员会填写）
H．选择性填写项目（Ⅰ、Ⅱ级事件必填，Ⅲ、Ⅳ级事件建议填写）
报告人：
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