钢筋连接接头检验委托单
一、委托信息（注：委托编号由检测机构填写）委托单位工程名称本单位现委托委托单位经办人：检测单位收样员受理日期二、试件信息（注：检验编号由检测机构填写）施工单位工程名称焊接：连接方式机械连接：是否为不合格后的复验：□否检验项目：□拉伸试件编号检验目的：□工艺检验□是（原不合格报告的检验编号：□弯曲钢筋母材情况等级牌号规格（mm）表面形状钢筋标志生产厂家代表批量（个）取样数量（个）取样地点□施工检验）建设单位监理单位试件类别：□随机取样□模拟试件□焊工考核对下列试件进行检测。委托日期：是否为见证取样及送检年月日资金帐号委托编号
检验编号
使用部位
声明：上述试件的代表性和真实性由本取样员和见证员共同负责。取样员：岗位证号：见证员：授权书编号：
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