心力衰竭患者如何合理使用利尿剂？
导读
来源：医脉通心血管
恰当使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键和基础。利尿剂剂量不足造成液体潴留，降低患者对ACEI的反应，增加使用β受体阻滞剂的风险；不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱。如何合理使用利尿剂呢？
利尿剂的适应证和禁忌证
适应证：有液体潴留证据的所有心力衰竭患者均应给予利尿剂。
禁忌证：①从未有液体潴留的症状及体征；②痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证；③已知对某种利尿剂过敏或存在不良反应。利尿剂的分类及药物特征
表1临床常用利尿剂的分类及药代动力学特征
袢利尿剂：适用于大部分心力衰竭患者，特别适用于有明显液体潴留或伴肾功能受损的患者，包括呋塞米、托拉塞米、布美他尼。40mg呋塞米、10mg托拉塞米、1mg布美他尼三者利尿效果相当。临床最常用的利尿剂是呋塞米，其剂量与效应呈线性关系；由于托拉塞米、布美他尼口服生物利用度更高，对部分患者利尿效果更好。
噻嗪类利尿剂：较袢利尿剂弱，仅适用于有轻度液体潴留、伴高血压而肾功能正常的心力衰竭患者。氢氯噻嗪100mgd已达最大效应（剂量效应曲线已达平台期），再增量亦无效。在肾功能减退eGFR＜30ml（mi
173m2）患者中，噻嗪类利尿剂作用减弱，不建议使用，但在顽固性水肿患者中（呋塞米每日用量超过80mg）噻嗪类利尿剂可与袢利尿剂联用。
保钾利尿剂：氨苯蝶啶和阿米洛利作用于远曲小管和集合管，抑制Na重吸收和减少K分泌，利尿作用弱。醛固酮受体拮抗剂也是保钾利尿剂。
血管加压素V2受体拮抗剂：新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂，具有仅排水不利钠的作用，对于伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。
f利尿剂使用方法
1射血分数降低性心力衰竭
由小剂量开始，逐渐增加剂量至尿量增加，根据淤血症状和体征、血压、肾功能调整剂量，每日减轻体重05～10kg为宜。一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，预防再次液体潴留，并根据液体潴留的情况随时调整剂量。每日体重变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。应用利尿剂前应首先检测患者肾功能和电解质，在开始应用或增加剂量1～2周后应复查血钾和肾功能。
表2慢性HFREF常用利尿剂剂量
2射血分数保留性心力衰竭（1）HFPEF急性失代偿期大多数HFPEF患者均伴不同程度的肺淤血水肿，或同时伴体r