萧山区重度特殊学生送教上门服务档案
特殊学生_________________________障碍类别_________________________学学校_________________________年_________________________
f萧山区送教上门重度特殊学生基本情况调查表
姓名性别出生年月身高体重cmKg
身份证号码家庭住址
学生基本信息
出生时父母年龄障碍类型
（以残疾证为准）
父亲
母亲
母亲怀孕第几胎
伴随障碍（或病症）障碍发生原因在家养护时间接受教育状况接受专业康复父母姓名父母情况父亲文化程度母亲文化程度经济情况主要照顾者管教方式居住环境家庭病史家长对孩子期望
□自闭症□唐氏综合症神疾病□其它（□先天发育不良□一年□三年
□多动症□癫痫
□脑瘫
□狂躁等精）））等，）等，
）（本项可多选）□产程意外导致，说明：（
□突发意外事件，说明：（□五年□十年及以上□没有□有，教育结构名称：（学习总时间（）□没有□有，康复结构名称：（康复总时间（）父亲：□同住□分居□离婚母亲：□其他，说明：（□初中□初中□其他□小学及以下□小学及以下）
□本科及以上□本科及以上□富裕□父亲□小康□母亲
□高中或专科□高中或专科□普通□祖父□贫寒□祖母
家庭基本状况
□权威式□民主式□放任式□溺爱□其他□住宅区□商业区□工业区□混合区□自建房家中成员是否有其他特殊个案：□无（说明：□有）
f萧山区重度特殊学生送教上门个别化服务计划
学生现状分析
第一学期学期个别化教育与服务目标第二学期
月份
内容安排
学年送教上门工作行事历
f学校重度特殊学生送教上门教师队伍情况
校重度特殊学生送教上门工作领导小组成员组长：副组长：组员：
姓名
性别
年龄
负责送教服务项目
f萧山区重度特殊学生送教上门服务训练记录表
日期送教老师
送教目标
送教准备项目领域内容安排
服务过程
项目1送教学生表现及目标达成情况项目2项目3项目4项目5
给家庭教育训练的作业与建议
f家长意见签名：
萧山区重度特殊学生送教上门服务训练记录表
日期送教老师
送教目标
送教准备项目领域内容安排
服务过程
项目1送教学生表现及目标达成情况项目2项目3项目4项目5
f给家庭教育训练的作业与建议
家长意见签名：
萧山区重度特殊学生送教上门服务训练记录表
日期送教老师
送教目标
送教准备项目领域内容安排
服务过程
项目1送教学生表现及目标达成情况项目3项目4项目2
f项目5
给家庭教育训练的作r