附件3：
特种行业（
）许可证申请表
企业名称企业地址企业主管部门所在地公安派出所名称企业总人数保安机构名称
旅馆企业楼层
是否提供上网服务
公承
安办
派人
出意
所见签名：
承
公
安办
分
局治
人
安
部意门
见签名：
经济性质经营方式企业负责人
治安负责人
人
其中特业从业人数
人
外商派驻特业人数
人
人数
人电话
床位
限接
层至层房间数
间
张
人
数
人数
是□否□
是否安装网络安全管理系统
是□否□
负
责
人
意
年月日
见签名（盖章）
年月日
负
责
人
意
年月日见签名（盖章）
年月日
f负公
责安
人分
意局
见
签名（盖章）
年月日
核发特种行业（
许可证字号
）公特证字
发证人：号
发证日期：
年月日
填一、特种行业许可证申请范围：旅馆业、公章刻制业、典当业（其中申请经营旅馆的要填
表写客房数、床位数、限接人数）。
说二、经济性质：全民、集体、个体、私营、联营（股份）、中外合资（合作）、外商独资。
明三、经营方式：私人承包、集体承包。
申请人
联系电话
填表日期
年月日
注：本申请表一式两份。
f申报条件与材料
一、旅馆业特种行业许可证
1、特种行业许可证申请表。2、工商部门核发《企业名称预先核准通知书》或营业执照有效复印件。3、经营场地竣工验收报告或房屋安全鉴定（需住建部门加盖备案章）。4、经营场地房产所有权证明资料（即房屋产权证书或租赁合约）。5、经营场地平面设计图、安全设施结构图（包括：房屋结构情况，楼房应标明服务台、房间、床号、消防栓或灭火筒位置、照明应急灯位置、监控设备、出入通道等）6、法定代表人和治安责任人的身份证及有关证明文件的有效复印件。7、公安部门出具的法定代表人及实际经营者无犯罪记录证明（或违法犯罪记录）。8、安装旅馆业治安管理信息系统及安全技术防范设施的凭证。9、规章制度（包括：旅馆治安管理制度，照明、消防应急措施，突发事件的应急措施）。二、公章刻制业特种行业许可证
1、特种行业许可证申请表。2、工商部门核发《企业名称预先核准通知书》或营业执照有效复印件。3、经营场所房产所有权证明资料（即房屋产权证书或租赁合约）。4、经营场地平面设计图。5、法定代表人、治安责任人及实际经营者的履历表、身份证复印件。6、公安部门出具的法定代表人及实际经营者无犯罪记录证明（或违法犯罪记录）。三、典当业特种行业许可证
1、特种行业许可证申请表。2、《典当经营许可证》有效复印件。3、r