经鼻神经内镜技术标准化文件发布号9456EUATWKMWUBWUNNINNULDDQTYKII
f任何经鼻内镜的颅底操作都可以分为和传统开颅颅底手术相同的三个阶段
1开颅显露
2核心过程切除肿瘤
3重建关颅。
笔者的鼻科同事进行第一步和第三步操作并且在切除肿瘤的阶段持镜。重要的是团队协作和相互学习可以提高为患者治疗的水平。
每一阶段都有一套不同的目标和技术要求。本章将讨论双鼻腔双手内镜颅底手术每一阶段的手术技巧和设备等基本知识。其他章节将对不同病种进行具体阐述。标准的主要手术团队由一名鼻科和一名神经外科医生组成。
f患者仰卧位气管插管全身麻醉头部放在凝胶头圈或者其他类似的不固定头部的头架上。患者面部从发际到上唇需要消毒铺巾时显露前额、眼睛用Tegaderm覆盖保护、鼻子和上唇。
作为每一例内镜颅底外科手术的标准部分笔者使用颌面部薄层CT进行导航。参考坐标系贴在前额并以面部注册图像。一台用来显示内镜视频输出的高清显示器可以放在手术床的任意一侧供手术团队成员观看。
f图1上图展示的是内镜颅底手术手术室的设置。这样的方案适合右利手的外科医生站在患者右侧。请注意两个显示器交叉放置在两个术者面前导航的显示器放置在确保进行手术操作的神经外科医生能够看到的位置。患者的头部向术者一侧旋转30度这样手术医生就不用向患者方向倾斜。注意麻醉医生的位置。神经外科医生根据病变与中线的相对位置通过双侧鼻腔进行手术。笔者非常喜欢“对角线”的方法。如下图所示内镜保持在病人的右鼻腔瞄准左侧操作区域。一般而言吸引器和内镜放置在同一侧鼻腔并且内镜在吸引器的上方这样在另一侧鼻腔使用剥离器时手术器械互相干扰的风险最小化而手术自由度和可操作性最大化。
图2左利手神经外科医生的手术室方案。设置原则类似于图1的说明。
f其他团队更喜欢让外科医生站在病人的右侧鼻科医生则在神经外科医生同侧靠近病人头部的位置。
图3另一种手术室方案可以允许鼻科医生和神经外科医生站在病人的同侧。这种方案的优势在于两位外科医生都不需要倾斜身体越过病人上图。如果必要的话鼻科医生可以将其左手放置在病人头部休息用左手大拇指稳定内镜容易将注意力集中在监视器上下图或者帮助冲洗术野。
f鼻科医生进行手术的第一阶段操作时由于中鼻甲限制暴露可以将其向外侧折断但不要切除。这时可以看到蝶窦开口。通常从右侧开始用切吸器切除上鼻甲、扩大蝶窦开口行蝶窦切开术。如果需要鼻中隔粘膜瓣对于大多数病例典型的做法是制r