作粘膜瓣并将其放在鼻咽部如果是斜坡肿瘤粘膜瓣则放在上颌窦。笔者认为CT引导的导航在手术时有助于辨认变异的鼻窦和不典型的骨性标志特别是避免不慎开放颅底。
使用吸切器或其他方法行双侧蝶窦切开和后部鼻中隔切除并连接。其前方的的界限根据病变性质和其在矢状位的范围而定。一般来说只要鼻中隔切除的范围不超过中鼻甲前缘病人一般不会有明显的并发症。在中鼻甲前缘向后术者可以用30度镜打开后组筛窦气房如果需要在冠状位向两侧扩展可以切除中鼻甲并打开上颌窦。
用咬骨钳咬除蝶骨嘴扩大切除蝶窦直达蝶窦顶部、蝶窦底部和眶尖显露外侧的视神经颈内动脉隐窝器械才能到达手术目标位置的周围。例如一个完全鞍内型的肿瘤骨质显露范围应满足将吸引器放置到斜坡隐窝。
f在这一步骤手术团队由两名外科医生组成。神经外科医生应该让身体处在最符合人体工程学的位置用其优势手开始颅底手术。在病人鼻内标准的操作方案称为“三手技术”。神经外科医生用优势手持器械在病人的对侧鼻腔操作比如右利手在病人的左侧鼻腔操作吸引器放在另外一侧鼻腔。标准的内镜位置应该和吸引器在同一侧鼻腔。
通常内镜保持在吸引器工作区域的上方以避免器械互相干扰“刀剑”效应。当病人鼻腔狭窄或者在较粗的器械进入时内镜应该稍稍撤回目的是让手术区域内所有器械能无障碍操作。内镜冲洗装置如E
doscrub的使用对于保持术野清晰是非常关键的。手术标准原则与显微镜辅助的显微外科手术类似除了以下少数例外
1在显微镜辅助的显微外科手术中枪式器械可以使术者的手保持在显微镜视线之外。这种轴心偏移的设计对于摄像头位于术野内的内镜装置产生的效果是相反的它限制了手术器械旋转的能力。因此已经有了适应内镜的更长的直线型器械提供优良的操控性。
f2绝大部分病例器械从进入鼻腔到接近手术目标区域不能够被全程看见。头部尖锐的器械应具有符合内镜适应的特性头部可回缩以避免进出鼻腔时导致组织损伤。由于器械在离关键结构几厘米的距离时才能看到所以要小心避免器械进入手术区域的速度过快。内镜应该轻柔的后撤以在看见手术目标前看见鼻腔内的器械。
3由于内镜是从一侧鼻腔进入常常不会提供笔直的中线视野而是略有倾斜。并且当手动操作时在手术过程中会有轻微的、下意识的旋转。这些因素会导致中线位置逐渐漂移造成手术者的迷失方向因此定期导航和再定位非常重要。
4神经外科医生和鼻科医生的“内镜共舞”与学习曲线有关需要练习和长期的协作。内镜动态r