时，应同时提供相关证明资料复印件的原件。材料中的内容应完整、清晰、准确、涂改处应盖章或签名。类别：第三类申请人填写
申请人（签名）：__________________日期年月日
1
受理人（签名）__________________日期年月日
f编号
受理编号：
上海市医疗器械经营许可证申请表
企业名称（公章）：申请人：企业联系人：申请日期：年联系电话：月日
组织审查部门：上海市浦东新区市场监督管理局
收到申请日期：
年
月
日
上海市食品药品监督管理局制
2
f编号
填表说明
一、各申请企业必须按照要求填表，并对所填内容的真实性负责。二、企业在报送申请表时，将有关证明文件一并附上。三、封面上“受理编号”、“组织审查部门”和“收到申请日期”由受理单位填写。四、住所应填写“营业执照”上的住所地址，组织机构代码应按“组织机构代码证”填写。企业经营模式指：第三类医疗器械、（包括所有或部分第三类医疗器械、连锁企业总部）为其他医疗器械生产、经营企业提供储运服务（第三方物流）等六、“登记注册类型”是指：国有、集体、股份合作、国有联营、集体联营、国有与集体联营、其他联营、国有独资公司、其他有限责任公司、股份有限公司、私营独资、私营合伙、私营有限责任公司、私营股份有限公司、其他内资、与港澳台商合资经营、与港澳台商合作经营、港澳台商独资、港澳台商股份有限公司、中外合资经营、中外合作经营、外商独资、外商投资股份有限公司。七、拟申请经营方式，按照申请表中内容打勾。八、拟申请经营范围，按照申请表中分类目录在方框中打勾中规定的管理类别、类代号名称确定。九、企业人员花名册中法定代表人、企业负责人、质量负责人应在备注中注明身份证号。十、有关证明文件和附页资料按A4标准制作。十一、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。
3
f编号
企业全称企业成立时间企业组织机构代码营业执照注册号工商住所地址登记注册类型区（县）街道街道邮电编话营业期限注册资本（万元）
企业经营区（县）地址企业库房地址1企业库房地址2企业库房地址3企业通讯地址法定代表人企业负责人质量负责人企业从业人员总数经营方式区（县）区（县）区（县）区（县）
邮编电话传真手机号码身份证号手机号码身份证号手机号码身份证号
从事质量管理人数□批发□零售□批零兼营
售后服务人员数企业□销售医疗器械经营模式□第三方物流
4
f编号
拟申请经营范围
6r