病的检出：利用建立居民健康档案、健康体检、本院门诊35岁以上首诊血压测量制度及化验室血糖检测记录等多种方式发现高血压、糖尿病患者。3、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。4、高血压、糖尿病患者的随访管理和转诊：对检出高
f血压、糖尿病患者收集详细的病史，帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。5、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预：对检出高血压、糖尿病高危人群的界定标准、筛查出高血压、糖尿病高危人群采取群体或个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给以健康方式的指导，定期测血压、血糖。6、一般人群的健康促进：根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。（1）在我院及村卫生室建立慢病防治知识宣传刊栏，每个季度更换一次内容。（2）在我乡辖区内每季度举办一次慢病知识讲座，健康生活方式讲座及义诊等活动。（3）院内开展免费测量血压。四、培训及评估按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压、糖尿病防治指南》及2011年版白皮书对全院职工及村卫生员进行培训。以提高对高血压、糖尿病的管理质量。评估时按照慢病建档动态管理情况、随访管理开展情况、双向转诊执行情况、35岁首诊血压开展情况、就诊者的满意度等，慢病知识知晓率、相关危险行为的改变率及慢性病的药物规范治疗情况。长流乡卫生院二0一二年一月一日篇三：2013年慢性病管理工作计划陵阳镇2013年创建慢性病综合防控工作计划2013年我镇创建慢病综合防控工作在市委、市政府的正确领导下，在各职能部门的大力配合和支持下，要在2012年慢病防控的基础上，加快推进我镇的慢病防控工作，根据上级文件要求特制定本年度工作计划：一、年度目标：
f1、公共基本卫生服务建档率、规范管理率、控制率纸质档案与信息网络一致。特别开展高血压、糖尿病等慢性非传染病人的管理工作，对高血压、糖尿病病人建档率≥95，管理率≥95。35岁以上人群首诊血压检测率≥90。高血压、糖尿病病人规范管理率达90。2、进机关、进学校、深入农村广泛开展民慢性病防治知识和健康生活方式宣传，加大宣传，营造社会舆论氛围，积极引导群众参与积极性，r