和考核1、各社区卫生服务站要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。2、考核指标（１）、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；（２）、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率；（３）、社区医务人员的培训及培训合格率；（４）、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；５、高血压、糖尿病患者生活方式改变率；６、高血压、糖尿病控制率；７、工作制度制定和实施情况；种活动的记录和归档情况８、各篇二：2011慢病管理工作计划长流乡卫生院2012年慢病管理工作计划隋着经济的发展，人们生活方式的改变及老龄化的加速，高血压、糖尿病及各种慢性疾病的发病率和患病率呈快速上升趋势，严重影响患者的身心健康，并且给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因
f此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治重心则在基层乡镇，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢病的防治工作好坏直接关系到慢病的防治效果。为此我院将慢病防治工作纳入基层卫生考核目标，确保慢病管理进一步完善，走“预防为主、防治结合”的道路。根据上级慢病防治相关文件及主管部门的要求，我院今年特制定慢病管理工作计划：一、工作目标1、建立慢病基础信息系统。利用计算机管理，对高血压、糖尿病的病人及新发病人首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理制度，由领导分管此项工作，责任落实到个人。2、利用居民健康档案、组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强村级高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病的并发症发生。4、以我院为基础，从群体防治出发，个人防治入手，建立慢病随访管理模式。5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。二、建档目标1、建立基层居民健康档案，服务人民、保证建档率覆盖全乡。2、建立慢病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。三、实施计划建立慢病各种制度；对一般人群、慢病患者开展预防控制工作，建立建全慢病管理综合防治机制。1、对全乡各村各组进行健康档案建立及体检。2、高血压及糖尿r