学籍号：省（市、自治区）
高中毕业生登记表
县（区、市）
毕业学校
班
级
姓
名

年月日填
f
填表说明
1本表必须用钢笔或黑色签字笔填写，字迹要清楚工整，不得任意涂改。填写前，单位负责人应将本表各栏向本人介绍清楚。
2本表所列项目要全部填写，不留空白。如有情况不明无法填写时，应写明“不清”或“不详”，并注明原因。如无该项情况应写“无”。
3如有其它问题，本表项目未能包括，而本人认为需要说明时，可以另纸附上。
f姓名曾用名民族籍贯家庭住址何时何地加入中国共产党、共青团
家庭经济情况及主要经济来源
何时何地因何原因受过何种奖励（注明简要事迹）
何时何地因何原因受过何种分？（注明撤销原因）

性别
照
出生年月
家庭出生
片
介绍人姓名现在何单位
f
本人学历
自何年何月至何年何月
在何地何学校学习
证明人
直系亲属和主要社会关系情况
姓名
称年政治现在何地和部门任何职
呼龄面貌
备注
直系亲属和主要社会关系中有何重大问题？与本人关系如
何？
f担任什么社会工作？
被评为哪一级三好学生
是否达到体育锻炼标准

有何特长
自我鉴定
签字：年月日
f
毕
业
鉴
定
学校意见备注
乌鲁木齐市教育局监制
班主任（签名）：年月日
校长（签名）
学校（盖章）
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