日收到
于
年
月
交通警察：
道路交通事故当事人陈述材料
姓名
，性别
民族
，出生日
期
，
身份证号码
，籍贯
，文化程
度
，
驾驶证准驾车型
领证日期
车辆号
牌
，
驾驶证号
保险凭证号
户籍所在地（国籍、护照
号）
；
现
住
地
；
单位及联系方式
经我自行请求（应交通警察要求），现将道路交通事故经过陈述如下：
f当事人（签名捺指印）：年月日
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