劳动者个人职业健康监护档案
单位：姓名：性别：建档时间：

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目录
1．劳动者个人信息卡（表61）2．工作场所职业病危害因素检测结果（表62）3．历次职业健康检查结果及处理情况（表63）4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料5．其他职业健康监护资料

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表61劳动者个人信息卡
姓名
籍贯
文化程度
参加工作时间
身份证号
职业史及职业病危害接触史
起止时间
工作单位
年月日至年月日
年月日至年月日
年月日至年月日
年月日至年月日
既往病史疾病名称
职业病诊断职业病名称
诊断时间年月日年月日年月日年月日
诊断时间
性别婚姻状况
嗜好联系电话
工种
诊断医院
诊断医院
档案号：
接触职业病危害因素
治疗结果诊断级别
照片防护措施
备注备注

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年月日年月日年月日
表62工作场所职业病危害因素检测结果
岗位
检测时间
检测机构
职业病危害因素名称
职业病危害因素检测结果
防护措施备注

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劳动者姓名：
档案号：
表63历次职业健康检查结果及处理情况
劳动者姓名：
检查日期
检查种类
检查检查机构
结论
岗位
档案号：
人员处理情况
本人签字
现场处理情况
备注：

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1、检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2、检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3、人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“”；
4、现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“”

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