备案编号
市政实施：SS（）房屋工程：FW
房屋建筑工程和市政基础设施工程
竣工验收备案表
工程名称：延安市城乡建设规划局印制
f房屋建筑工程和市政基础设施工程
工程竣工验收备案表
工程名称
工程地点
工程规模
结构类型工程用途开工日期竣工验收日期
工程投资建筑面积
施工许可证号
工程决算层数地上层、地下层
竣工日期发证机关
施工图设计文件审查结论
勘察单位名称设计单位名称施工单位名称监理单位名称
审查机构
资质等级证号责任主体单位资质等级
Y证号资质等级证号资质等级证号资质等级证号
工程质量监督机构名称
f竣工验收意见
勘察单位意见
单位（项目）负责人：
设计单位意见
单位（项目）负责人：
施工单位意见
单位（项目）负责人：
监理单位意见
单位（项目）负责人：
年月日（公章）年月日（公章）年月日（公章）年月日（公章）
建设单位意见单位（项目）负责人：
年月日（公章）
f工程竣工验收备案文件目录
序
号
工程竣工验收备案文件目录
1工程竣工验收备案表
份验证情况备注
数
2建设工程竣工验收意见
3工程施工许可证
4施工图审查意见书
单位工程质量综合验收文件（1）单位工程质量竣工验收记录（陕ZTY0044）（2）单位工程质量控制资料检查记录（陕ZTY0045）
5（3）单位工程安全和功能检验资料及主要功能抽查资料记录ZTY0046）（4）单位工程质量观感检查记录（ZTY0047）
工程质量评价报告（1）建设单位评价报告
6（2）监理单位评价报告（3）设计单位评价报告（4）勘察单位评价报告（5）施工单位评价报告
7地基基础、主体工程验收记录
8市政基础设施的有关质量检测和功能性试验资料
9规划部门出具的认可文件或准许使用文件
10公安消防部门出具的认可文件或准许使文件
11环保部门出具的认可文件或准许使用文件
12施工单位提供的《工程质量保修书》
13商品房提供的《住宅质量保证书》和《住宅使用说明书》
14质量监督站提供的工程质量监督报告书
备案管理部门负责人
经办人
注：1、本表用钢笔、墨笔填写清楚；2．文件清单所列文件如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件存放处；3．本表一式四份，一份由备案部门存档，其余三份分别交建设、监理、施工单位存档
f备案机关签收文件意见：
该工程备案文件已于
年
月
日收讫，文件齐全
备案机关处理意见：
签收人：（签收专用章）
备案机关经办人：备案机关负责人：
年
月日
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