什么2号操作工捡起地上的胶囊后，没有进行手消毒或换手套，就接着处理产品。
f第一层次；操作性问题
分析到原因是由于2号操作工食品安全意识不够，纠正预防措施是培训教育，那就只看到了第一层次。
第二层次；流程问题
分析到原因是没有清洁流程，或将清洁流程改进为，等停机后才能清洁地面，或由3号或4号操作工来处理洒落的胶囊，减少与产品直接接触的机会，纠正预防措施就是制订（修改）清洁程序，并给所有操作工进行培训。
第三层次；制度问题
分析如果没有胶囊掉到地上，也就不需要操作工去检掉到地上的胶囊，也就没有了交叉污染的可能性。纠正预防措施是，凡发现有胶囊掉落的地上时，马上通过人、机、料、法、环（4M＋1E）分析根本原因，如；根据人体工程学重新设计操作平台，或用机械的方式代替人工操作。设备维修采取“我用我修”的制度，像螺丝脱落、设备润滑等设备保养项目，由设备操作工完成。
第四层次；机制问题
我为什么当时在现场会呆20分钟，等到2号操作工捡起地上的胶囊，没有换手套就马上处理产品？因为我知道与另外三位操作工相比，胶囊对他工作影响是最大的，比如胶囊破损后，其中的液体造成地滑，清洁起来也非常困难。从趋利避害的角度看，2号操作工以最快的速度捡起地面的胶囊，没有更换手套（或手消毒），然后马上投入生产，是不得已而为之。我们可以假设；2号操作工看到设备有故障，地面的胶囊已经影响他的工作，他会在每日班前会向主管反映，但可能维修工有更重要的工作，或零件没有备货，暂时不能将设备修好。如果主管让2号操作工先别着急，那他就会用自己的方法解决自己的麻烦了。如果能够分析到这个层次，那么自然就会到第五层次，系统问题。
第五层次；系统问题
f既然2号操作工是在主管没有考虑自己的利益，而用自己利益最大化的方式处理胶囊，这种行为就不是第一次。那如果管理人员（包括内审、外审）发现这个看似意识问题时，就要从风险的动态性分析这一行为可能造成的结果。纠正预防措施是；首先要扣留这批产品，进行微生物评估。对2号操作工、地面进行微生物评估。如果包装间有环境监控计划（应该有），要对至少一个季度（最近）的微生物结果进行分析，看是否有异常。对未来一个季度的环境监控计划进行修改，增加频率，或增加取样点（如2号操作工的手）。对刚刚过去的一个季度的成品微生物结果进行确认，看是否有异常（所谓的异常不仅是指超出指标，也是指波动异常）。
纠正预防措施还包括；流程r