附件
学生体质健康状况调查表
尊敬的家长您好！为了准确掌握贵子女的身体健康状况，以便于有针对性的安排学生参加体育锻
炼及体育考试等教学活动，防止意外事件的发生，现就您子女的健康状况进行如下调查，希望认真配合，如实填写。
谢谢合作！
XXX学校
2019年月日
班级：
学生姓名：
性别：出生日期：
家庭住址：
一、目前为止身体状一切正常。是□
否□
二、个人疾病史：
□01心脏病□02咯血□03哮喘□04心慌心悸□05低血糖
□06糖尿病□07贫血□08高血压□09疝气
□10晕厥
□11脑血管疾病□12肺结核□13癫痫□14肢体残疾□15脊柱及四
肢手术
□16长期服用某药物□17其他（
）
三、上列疾病：□已痊愈□未痊愈，但目前不需治疗□未痊愈，持续治疗中
四、因上述疾病，需特别注意事项：
五、是否曾因病住院治疗或休学。是□否□如是，是何病：
六、家族健康史：
您的家人是否患有家族性遗传病，请填上疾病名称：
；
患者与学生关系：
。
七、能否参加剧烈体育活动。能□
否□
八、不能参加的活动有：
。
说明：
1上述资料请据实填写，在对应□内打钩或填空，并请签字或盖章。
2本调查表于学生返校时带回，请家长支持，共同为维护子女的健康而努力。
3无论学生有无特殊疾病均请将此调查表交回。
家长签字或盖章：
年月日
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