视力调查问卷表总4页
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f幼儿园幼儿视力情况调查问卷表
幼儿姓名
年龄性别
幼儿目前的裸眼视力：右眼
左眼（如知道请填写）
幼儿视力情况：□正常□近视□远视□弱视□散光□其他眼病（请家长用√表示）
1您对您的孩子视力健康状况了解吗？
a很了解
b不清楚
2您认为您的孩子应该几岁开始去医院做眼部检查？
a1岁b3岁c5岁以上d其他年龄
3如果您的孩子近视，您认为应该多长时间为孩子复查一次视力？
a1年b半年c3个月d其他周期
4你是如何知道孩子的视力的
a幼儿园体检通知
b定期带孩子检查
5您的孩子经常吃甜食和经常喝碳酸饮料吗？
a从不
b偶尔
6您的孩子平时吃饭偏食挑食吗？
c经常
d总是
a从不
b偶尔
c经常
7您给孩子经常吃水果蔬菜早晚喝牛奶吗？
d总是
a从不
b偶尔
8您经常给孩子吃油炸食品吗？
c经常
d总是
a从不
b偶尔
c经常
9您经常提醒和监督孩子的用眼习惯吗？
d总是
a从不
b偶尔
c经常
10孩子在家看书写字的光线充足吗？
d总是
a适宜
b过强
c偏暗
d暗
11孩子在家看电视的距离是多少
a4米
b34米c23米
12孩子平时看电视电脑的时间？
d2米
fa1小时
b12小时c23小时d3小时
13孩子每天回家后连续写作业看书的时间？
a1小时b12小时c23小时d3小时14孩子每天睡眠几小时？
a6小时b68小时c810小时d10小时15孩子是否经常躺着看书或在晃动的车内看书？
a从不
b偶尔c经常d总是
16孩子平时写字看书的姿势正确吗？
a从不
b偶尔c经常
d总是
17您认为孩子握笔的姿势与视力下降有关吗？
a关系不大b有一定的关系18您认为握笔位置与笔尖距离多远合适？
a半寸b一寸c不清楚19您认为孩子的近视与下列哪些环境因素有关？
a教室的光线b家里的光线c电脑、电视接触时间
d紫外线e其他
20您认为孩子的近视与哪些因素有关？
a遗传和环境因素都有关境因素都无关21您认为近视能够防治吗？
b环境因素
c遗传因素
d遗传和环
a可以防治b可防不能治c不知道d不能防治22您认为孩子看不清黑板就要马上配眼镜吗？
a不应该
b到医院检查再说c不知道
业余学习班是
d应该配眼镜23您为孩子报的
a体育类
b书画类c棋类
e手工活动f文化类g其他
d琴类
f24您认为弹钢琴对孩子的视力有无影响？a有b没有25您的孩子经常参加户外活动吗？a经常b不经常26父母或亲属有近视的情况吗？
a父母都有b母亲或父亲有c亲属有d都没有27r