宁夏留守儿童现状调查问卷
亲爱的同学：
你好！这是一份有关你自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受
如实填答，此问卷不记姓名，请不要有任何顾虑。你的答案没有对错之分，我们做这份问卷，
主要是想了解农村留守儿童的概况，仅供研究之用，谢谢你的参与。
填表说明：请您在与实际情况或想法相一致的选项前的□上画“√”，每道题目只能选择
一个答案，如果你选择的选项是“其他”，请在后面的横线上填写你的实际情况。其中第15、
22、37题为多选题，请根据你的实际情况将相应的选项勾选出来。
一、基本信息
1、你的性别□男□女
2、你的年龄□611岁□1214岁□1517岁
3、你的民族是族
4、你有没有兄弟姐妹□没有□有
（根据实际情况填写哥哥、姐姐、弟弟或妹妹）
5、你所处的学习阶段□小学□初中□高中
6、你的学校是
班级是
7、你的居住地是
二、父母情况
8、你父母的文化程度□没上过学□小学文化□初中文化□高中□大学及以上
9、你的父母外出情况□只有父亲外出□只有母亲外出□父母都外出
10、你的父母都外出时，你和谁生活在一起□外祖父母□单独居住□其他人
11、你父母外出务工的时间□1年以下□12年□34年□5年以上
12、你父母回家次数□1个月1次□半年1次□1年1次□两年以上1次
□不定时回来
13、你与父母多久联系一次□不到一周□一周至一个月□一个月至半年
□半年至一年□一年以上
14、你与父母的联系方式是□打电话□写信□通过网络□让熟人捎□信
□去探望□其它
（请填写你们的联系方式）
15、你与父母联系的内容大致是多选□学习情况□√健康状况□衣食住行□安全
□内心想法□其它
16、你对父母外出打工的态度是□支持□不支持□无所谓□不表态
17、父母外出打工，你想不想去他们的城市和他们住在一起□想□不想
18、父母不在身边对你最大的影响是什么□孤单没人聊天□生活没人照顾
□学习没人指导□其它
三、学习情况19你上学路上花费的时间单程□小于30分钟□051小时□115小时
□152小时□2小时以上20、你平时考试的平均分是□60分以下□6070分□7080分□8090分□90分以上21、你对学习的态度□积极主动，喜欢学习□没有目标，被动学习□成绩差，不想学习22、你认为你学习困难的原因是多选□学习不够努力□自己基础较差□没有老师或
他人的辅导□没有时间学习做家务等因素□厌学23、你拥有的课外书数量□有很多□有一些□没有r