职业病危害申报表
用人单位（盖章）申报日期：
f申报承诺书
申报单位郑重承诺：本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及
有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。
法定代表人（签名）申报单位（盖章）
年月日
f申报单位申报单位地址大定代表人
邮政编码企业规模行业分类填报类别
XX公司职业病申报表
第一次申报
主管部门
联系电话企业注册类
型
经济类型
行业分类
法定代表人单位负责人
职业卫生管理机构职业卫生负责人
企业规模申报类别联系电话
□首次申报□变更申报
联系电话
年末职工人数
生产工人数
接触职业病危害因素人数
接触职业病危害因素女工人数
填报部门
填报人
注：本表数字均按前一年度的统计数字填报。
f二、申报单位生产基本情况
主要原、辅材料
名称
年用量
单位
名称
主要中间品年产量
单位
主要产品、副产品
名称
年产量
单位
注：年用量单位为千克年（kgy）、吨年（ty）或立方米年（m3y）；每项物质注明①原料；②辅料；③主要产品；④半成品；⑤副产品；⑥夹杂物；⑦废弃物。
f主要工艺简述及流程简图（注明主要职业病危害因素存在环节）
f三、作业场所职业病危害因素汇总表
序作业场所号名称
职业病危害因素职业病危害设备操作是否名称代码因素来源状态方式隔离
工程防护设施有名称无
1
个体防护用品
应急设施
报警装置
有名称无有名称无有名称无
2
3
4
5
6
7
8填表部门
填表人
审核人
填表日期
年月日
是否开展职业病危害因素检测
职业病危害因素检测机构
注：至少填写作业场所名称、职业病危害因素名称及代码（见填写说明）。可附页续填。
f四、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表
序作业场所职业病危害因素
号名称
名称
接触职业病危害人数
总人数
女工数
职业卫生培训人数
职业健康体检人数
职业病人数
调离岗位人数
1
2
3
4
5
6
7
8
合计
填表部门
填表人
审核人
填表日期
年月日
体检机构
培训机构
注：汇总填写所有接触职业病危害因素的劳动者相关情况，接触不同或同时接触多种职业病危害因素时应分行填写。可附页续填。
f五、用人单位职业病危害因素分布图
fr