申报登记号：年度第号
作业场所职业危害申报表
企业编号：
申报单位盖章申报日期
国家安全生产监督管理总制
f一、申报单位基本情况
单位名称
建厂日期
单位注册地址
邮政编码
作业场所地址
邮政编码
法定代表人
联系电话
注册类型
行业分类
主管单位
年度产值万元
资产总额
有无专门的职业卫生管理机构？
职业卫生管理机构
负责人
联系电话
职业卫生管理人员数
填报类别
变更原因
在岗职工人数接触职业危害
因素总人数
其中：女工其中：女工
农民工农民工
参加职业危害培训
总人数
职业病累计人数
新增人数
疑似人数
体检总人数：岗前
岗中
离岗
填报人
联系电话
注：50人以上的企业，职业卫生管理机构和职业卫生负责人必须填写。
二、申报单位生产基本情况
主要原、辅材料
主要中间品
主要产品、副产品
三、主要的作业场所
场所名称合成车间
后处理车间
锅炉车间
场所的工艺描述
f四、作业场所职业病危害因素汇总表
职业病危害因素检测机构
序职业病危害因素名称
号
作业场所名称
兖州市疾病预防控制中心
职业病危害设备状操作
接触人数
作业场所
是否隔离
来源
态方式
总人数女工农民工浓强度
检测日期
2010年12月29日
工程防护设施名称个体防护用品名称
1
2
3
五、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表
培训机构体检机构
序号
职业病危害因素
济宁市信中和染料科技有限公司
兖州市疾病预防控制中心
接触职业病危害人数总人数女工农民工
职业卫生培训人数
1
培训日期体检日期
体检人数岗前、岗中、离岗
2011年4月4日2010年12月29日
职业病人数调离岗位人数
2
3
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