附件：1
填报单位：
填报人：
安吉县特殊学生基本情况登记表
填报日期：
特殊学生类型（留守或单亲、残疾等情况）：
姓名：
身份证号：
性别：
出生日期：
就学状况：
户籍所在地：
户籍状况（居民、农业、其他）：
现读年级：
关注的主要问题（或目前存在的主要困难：）
残疾类型：
残疾等级：
现居地址：
姓名：
出生日期
联系方式：
父亲情况现务工地点及职业：
公司（单位）名称：
家庭及监护情
无监护能力原因：
况
姓名：
出生日期
联系方式：
母亲情况现务工地点及职业：
公司（单位）名称：
无监护能力原因：
现主要照料人情况
姓名：现务工地点及职业：
出生日期与儿童关系
联系方式：现居地址：
结对帮扶情况
姓名
学校结对帮扶结对时间
人
帮扶情况记录
联系方式单位及职业
f姓名社会力量结对
结对时间帮扶人
帮扶情况记录
附件：2
学校：
特殊群体基本情况汇总表
序
班
姓名
号
级
家庭基本情况
实际监护人姓名、地址、电话
监护形式
联系方式单位及职业
填报时间：
关注的主要问题
备注（留守结对人姓
或单亲、残名（职业）
疾等情况）
f注：监护形式是指随祖父母生活、随亲戚朋友生活、独立生活、随其他生活。
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