家庭经济困难学生家庭情况调查表
系（部）：
专业：
班级：
学生本人基本情况
家庭通讯信息
姓名
身份证号码政治面貌
是否有低保证
□是□否
详细通讯地址
性别
学号
民族
家庭人口数是否有特困救助证
手机号码
入学前户口
□城镇□农村
是否孤残
□孤儿□残疾
是否单亲
□父母离异□一方亡故
□是□否
是否有优□是□否
抚证
是否烈士子女
□是□否
省
市
区县
街道乡镇
村组邮编
是否来自国家级贫困县
姓名
年龄
与学生关系
□是□否联系电话
（区号）－
工作（学习）单位（学校）
就业状态1
年收入（元）
健康状况2
家庭成员情况
5
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均月收入
（元）。学生本学年已获资助情况
家庭遭受自然灾害情况3：家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：家庭成员长期患重病情况4：家庭因何原因欠债情况：
。家庭遭受突发意外事件：其他情况：
。。。。
。。
签
学生
章
本人
学生家长或监护人
民政部门信息
详细通讯地址邮政编码
学生家庭经办人签字：
所在地乡单位名称：（加盖公章）
镇或街道年月日
民政部门
联系电话
（区号）－
填表说明：1就业状态：在岗、下岗、退休、失业、无业、务农、打工、辍学、小学、初中、高中、大学；2健康状况：良好、偏差、极差、大病、残疾；3自然灾害：洪涝、雪灾、旱灾等；4长期患重病：白血病、尿毒症、癌症等；5家庭成员，包括同住的祖父（母）外祖父（母）。
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