附件1
高中学生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称：姓名学生个就读年级人基学生居民身份证号码本情孤儿□是□否况家庭住址姓名学生家庭成员情况影响家庭经济状况信息与学生关系性别家庭成员数出生年月填表时间：民族入学前户口□城镇□农村联系电话单亲□是□否英烈子女邮政编码年龄工作（学习）单位月收入（元）健康状况□是□否
（本项由家庭经济困难学生据实填写，由民政部门核实确认）家庭人均月收入家庭遭受突发意外事件：迈而劳动能力弱情况：家庭欠债情况：家长或监护人元。家庭遭受自然灾害情况：。
。家庭成员因残疾、年。家庭成员下岗情况：。其他情况：学生家经办人签字：庭所在地乡镇年或街道单位名称：民政部（加盖公章）门年。。
学签生章本人
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