医疗机构名称申请核定表
（医疗机构名称核定通知函存根）批准文号：核准机关：申请单位（人）：（章）字（）第号
地址：
邮编：
电话：
申请核定名称：
申请理由：
上级主管部门意见：
（章）
年
月
日
审查人员意见：
签字
年
月
日
主管领导核批：
签字
年
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