医院获得性肺炎诊断和治疗指南草案医院获得性肺炎hospitalacquiredp
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iaHAP亦称医院内肺炎
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iaNP是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期而于入院48小时后在医院包括老年护理院、康复院内发生的肺炎。国际上多数报道HAP发病率05～10在西方国家居医院感染的第2～4位重症监护病房ICU内发病率15～20其中接受机械通气患者高达18～60病死率超过50。我国HAP发病率13～34是第一位的医院感染占295。HAP在病原学、流行病学和临床诊治上与社区获得性肺炎CAP有显著不同。本指南从HAP的特点出发并在一定程度上融入一些医院感染预防与控制的理论与实践对临床处理提出指导以期提高HAP的诊断水平促进抗生素合理应用减少耐药菌的产生和传播改善预后减少发病。1HAP的临床诊断依据同CAP参见今年第1期“社区获得性肺炎诊断和治疗指南”一文。但临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和成人呼吸窘迫综合征ARDS等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性卡氏肺孢子虫肺炎有10～20患者X线检查完全正常。2HAP的病原学诊断与CAP的要求与步骤相同。必须特别强调①准确的病原学诊断对HAP处理的重要性甚过CAP。②HAP患者除呼吸道标本外常规做血培养2次③呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。HAP特别是机械通气患者的痰标本包括下呼吸道标本病原学检查存在的问题不是假阴性而是假阳性。培养结果意义的判断需参考细菌浓度。此外呼吸道分泌物分离到的表面葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革兰氏阳性细菌、除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属细菌、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确一般可以不予考虑。④在免疫损害病人应重视特殊病原体真菌、卡氏肺孢子虫、分支杆菌、病毒的检查⑤为减少上呼吸道菌群污染对有适应证病例才采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术⑥在ICU内HAP患者应进行连续性病原学和耐药性检测指导临床治疗。⑦不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP的暴发性发病尤应注意监测、追溯感染源、制定有效控制措施。3HAP病情严重程度的评价31危险因素311宿主老年人、慢性肺部疾病或其他基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。312医源性因素长期住院特别是久住ICr