户主姓名身份证号码家庭住址
家庭成员
编号：
甘肃省农村医疗救助申请审批表
性别
年龄
县
乡
姓名
与户主关系
村（组）
性别
年龄
照片
健康状况
医疗救助申请
申请人：
年月日
f家庭贫困的主要原因患病时间住院费用总
计村委会意见：
家庭年人均收入
主要疾病名称
医疗机构减
农村合作医疗
免
报销金额
乡镇政府审核意见：
负责人：年月日
审核人意见分管领导审查意见
负责人：
年月日
审核人：年月日
县民政局审批意见
重大疾病救助金额负责人：
证明材料
公章年
月日
1、户口本、户主（或家庭成员）身份证原件；2、户主（或家庭成员）一寸照片一张；3、农村合作医疗住院费用报销补偿表原件；4、住院费用结算复印单；5、出院证（转院证或就近需住院证明）复印件；6、户主（或家庭成员）私章；
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