全球旧事资料 分类
学校:
姓名:编号:负责教师:
f特殊需要儿童教育安置申请表
申请类别:随班就读
学生姓名残疾类别(复
印件附后)
所属学校
性别等级
特殊教育学校
出生年月
残疾证号
送教上门
身份证号
学校
年级

家庭住址
与儿童的关系
监护人情况
姓名
年龄文化程度职业
联系方式
评估信息
□从未做过□做过视力评估□做过听力测试□做过智力评估□做过适应行为测试□其他
评估结果(资料附后)测试结果(资料附后)评估结果(资料附后)测试结果(资料附后)测试结果(资料附后)
申请理由
注:1此表由家长填写
申请人:

月日
f负责教师意见
签名:
学校意见
(盖章)
指导中心意见
行政主管部门意见
备注
(盖章)(盖章)
注:此表由所属学校填写。
年月日年月日年月日年月日
f特殊需要儿童基本情况表
儿童姓名:家庭住址:调查对象:父亲调查者:
性别母亲
出生
其他人填表日期






一、家庭背景
请你仔细阅读各项目,然后填空或在符合项目后的括弧内打“√”。
一家庭成员:同住人数
1.父亲情况
姓名:
年龄
工作单位
1文化:
①文盲②半文盲③小学
④初中⑤高中⑥中专
⑦大专⑧大学⑨大学以上
(2)职业(专业或工种)
①科技人员②行政人员③文教工作
④医务工作⑤商业工作⑥军人
⑦社会服务工作⑧企事业工人
⑨农林牧渔劳动⑩个体经营
○11待业
○12退休
○13其他说明:
3身体情况:
①健康②一般③有病说明:
4精神状态:
①健全②智力缺陷
③狂躁、抑郁、精神分裂说明
④神经官能症⑤癫痫
⑥脾气古怪
⑦酗酒⑧自杀⑨其他说明:
5居住情况:
①与子女同住②不常同住③不同住
6个性特点:
①外向②中间③内向
7嗜烟:①是②否说明:
f嗜酒:①是②否说明:8与子女关系:
①亲热②一般③疏远④不融洽2.母亲情况
姓名:
年龄:
工作单位:
1文化:
①文盲②半文盲③小学
④初中⑤高中⑥中专
⑦大专⑧大学⑨大学以上
2职业专业或工种:
①科技人员②行政人员③文教工作
④医务工作⑤商业工作⑥军人
⑦社会服务工作⑧企事业工人
⑨农林牧渔劳动⑩个体经营○11待业○12退休○13其他说明:
3身体情况:
①健康②一般③有病说明:
4精神状态:
①健全②智力缺陷
③狂躁r
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