建设单位
工程名称结构
层数
建筑面积
勘察单位
设计单位
监理单位
施工总承包单位施工分包单位施工分包单位施工分包单位施工分包单位施工分包单位施工分包单位
建设工程安全施工措施备案表
工程基本情况
法人代表安全管理人员
联系电话工程地点
建筑高度
工程造价
资质等级证号资质等级证号
资质等级证号
资质等级证号资质等级证号资质等级证号资质等级证号资质等级证号资质等级证号资质等级证号
地下层数基坑深度围护方式
计划开工日期计划竣工日期
法人代表联系电话法人代表联系电话项目总监项目监理联系电话项目经理联系电话法人代表联系电话法人代表联系电话法人代表联系电话法人代表联系电话法人代表联系电话法人代表联系电话
f施工总承包单位项目经理
联系电话
项目专职安全生产管理人员
施工分包单位项目经理联系电话
项目专职安全生产管理人员
施工分包单位项目经理联系电话
项目专职安全生产管理人员
施工分包单位项目经理联系电话
项目专职安全生产管理人员
执业人员资格情况
安全生产许可证号
资格等级证号
安全生产考核证号
安全生产考核证号
联系电话
安全生产许可证号
资格等级证号
安全生产考核证号
安全生产考核证号
联系电话
安全生产许可证号
资格等级证号
安全生产考核证号
安全生产考核证号
联系电话
安全生产证书号
资格等级证号
安全生产考核证号
安全生产考核证号
联系电话
2
f施工现场安全生产文明施工计划
项目经理（签字）：
施工单位：（盖章）年月日
注：1、计划内容主要涉及安全生产、文明施工、施工现场、机械设备、防护用品、五小设施、围档标准及是否创建市级安全文明示范（优良）工地等，并于工程开工后三十日内到日照市建筑工程安全监督站报送申请资料。2、页面不足时可添加附页。
3
f建设工程施工措施
建设单位申报意见
提供备案材料
审查情况
（一）施工单位（含分包单位）的安全生产许可证；（二）建设工程概况，勘察设计、监理和施工（含起重机械拆装）单位等各方主体资质及主要执业人员资格情况；（三）施工进度计划及专项施工方案；（四）施工现场安全防护设施搭设方案或措施，临时设施规划建设方案（含总平面布置图），建筑工程远程监控方案；（五）拟进入施工现场使用的施工机械设备的型号、数量；（六）对涉及施工安全重点部位和环节及采用“四新”技术和特殊结构等建设工程，设计单位应提出保障施工安全和预防事故发生的措施r