姓名职业
体格检查表
性别
年龄
婚否
民族
籍贯
文化
既往病史
眼
视力
裸眼右矫正右
左左
眼病
耳五官科鼻
齿
听力右耳耳病
鼻病咽喉病龋齿
缺齿
左耳嗅觉
牙周炎其他口腔疾病
其他
色觉牙列不齐
身高头颈部
Cm体重脊柱
胸、腹部
外科泌尿、生殖
四肢关节皮肤病、性病
肛门
淋巴
其他
半免身冠一相寸片
医师意见
签名：
Kg医师意见
签名：
f血压
发育及营养状况
内神经及精神
肺及呼吸道
心脏及科血管
腹部器管
其它
化验检查
血
胸部放射线
检
查
其他检查
毫米汞柱
心率
次分医师意见
签字肝功
医师签字：
体检结论及意见
医师签字：体检医院（盖章）年月日
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