病理学检查方法：□组织病理
病理检查申请单
□快速冰冻□脱落细胞□细针穿刺
病理编号：
□免疫组化□分子病理
患者姓名：患者联系电话：送检医院：
性别：科室：
年龄：患者住址：住院或门诊号
婚否：
病室：
职业：床号：
临床诊断：病史及临床资料：1临床病史及体征：
2手术所见：（肿物部位、形状、大小、硬度、与周围器官的关系、有无转移等）：
3实验室检查：HIV（）、HBsAg（）、HBsAb（）、HBeAg（）、HBeAb（）、HBcAb（）、HCVAb（）、梅毒抗体（）、结核（）、其他：＿＿＿＿＿＿＿
4既往病理检查所见结果：□无□有（检查医院：
病理编号：
病理诊断：
检查日期：
年月日）
5月经史：初次（
），周期（
），经期（
末次（固定液
）；激素类药物治疗（有无）：＿＿＿＿＿＿＿
□10福尔马林
□未固定
送检标本（体液组织标本）或材料（细胞涂片组织切片蜡块）情况
），经量（其他：＿＿＿＿
序号①
标本或材料名称采集部位
数量序号④
标本或材料名称采集部位
②
⑤
），数量
③
⑥
送检医师：
医生联系电话：
送检日期：年月日
标本离体时间：
年月日时分
标本固定时间：年月日时分
标本接收时间：
年月日时分
病理科验收标本者签名：
注：1冰冻切片请于手术前一天将申请单送到病理科；2对标本检查如有特殊要求务请注明；如需保留标本也请注明；
13
f3标本离体后应立即用10中性福尔马林固定；
4标本收集容器上必须注明患者姓名、住院号门诊号及送检部位并与申请单保持一致；
5申请单请用正楷字书写，字迹清晰并保持申请单清洁。
收费：
大体检查记录：
病理检查记录
病理编号：
免疫组化或特殊染色：
组A
E
织
编B
F
号C
G
I
M
Q
总
蜡
J
N
R
块
K
O
S
数
D
H
L
P
T
检查者：镜下所见：
记录者：
日期：
制片者：
片数：
日期：
23
f病理诊断：
初诊医师：
复诊医师：报告日期：年月日


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