金沙县人民医院病理申请单
电话：（0857）7216041
条形码：
病理编号：
送检注意事项姓名：
性别：年龄：籍贯：
婚姻：职业：
1送
2取
3取
4若
5骨
患者通讯地址：
邮编：
联系电话：
检下标曾组
单的本做织医院：
内标宜过或
门诊住院科别：
病房（区）号：床号：门诊住院号
容各
本需
用锋
病理
牙因
手术名称：
手术医师：
联系电话：
项及利检脱
务时器查钙标本
切取部位
送检标本
请用械，后
手术日期：
年月日
详1，请才细0切注能
1
认忌明切
真福撕以片
2
送检日期：
年月日
填尔拉前，
写马及的其
3
，林用检他
收到日期：
年月日
希固齿查标作定钳单本
4
为诊
，固
夹持
位、
有时
曾在何处做过病理检查：
病理诊断：
断参
定液
组织
病理
需重
详细病史摘要及临床所见：
考量，诊切
；应以断、
送为免病重
检标组理染
单本织号或
及体变，重
标积形以取
本的，便标
容5送查本
器倍检对方
上以组；能
均上织
确手术所见（肿瘤标本请注明肿瘤部位、肿瘤大小、包膜情况、有无转移性瘤等）：
需，不
诊
写标宜
，
清本太
以
病容小
上
人器，
情
的及以姓口免
况报
化验
血像：中性淋巴
酸性
单核
其他
血色素：
血沉
名径影及不响组宜诊织太断
告推
迟检查
，
生化：细菌血清学：
骨髓像：其他项目：
部小，位，切块更除
请影像学检查（如为骨或关节标本请更详细填写）
谅
解X光：
数不的，宜标免用本
。CT：B超：
致绳应
查缠尽
妇产科疾病请增填：已、未婚月经初潮：末次月经：
月经周期：产次：
对扎量
时，全易以部
本次检查要求：
是否要图文：是□否□
发免送
生组检误织；
临床诊断：
会受
；压
变
形
；
送检医师：
联系电话（必填）：
f病理编号：大体检查记录：
病理检查记录
免疫组化或特殊染色：
A
E
组
织B
F
编C
G
号
D
H
检查者：镜下描述：
记录者：
脱钙块数：
I
M
Q
总
蜡
J
N
R
块
K
O
S
数
L
P
T
日期：制片者：
片数：日期：
病理诊断：
报告医师：报告日期：
年月日
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