拖拉机和联合收割机驾驶人身体条件证明
姓名
性别
出生日期
国籍
身份证申明名称请
号码
人住址
（照片）
信申息请人填报事项申
告事项
联系移动电话电话固定电话
现准驾机型代号
本人如实申告□具有□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕症□癔病□震颤麻痹
档案编号
□G1□G2□K1□K2□L□R□S
□不具有下列疾病或者情况：□精神病□痴呆□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病□3年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满3年，或者长期服用依赖性精神药
品成瘾尚未戒除
上述申告为本人真实情况和真实意思表示，如果不属实本人自愿承担相应的法律责任。
身高（cm）左眼：
辨色力
红绿色盲：□有□无
是否矫正□是□否
（医疗机构章）
医视力
疗
右眼：
机
构
填
左耳：
写听力
事
右耳：
项
是否矫正□是□否
躯干和颈部
运动功能障碍：□有□无
年月日
左上肢：
左下肢：
上肢
下肢
右上肢：
右下肢：
《拖拉机和联合收割机驾驶人身体条件证明》自出具之日起6个月内有效。
申请人签字：
医生签字：
年月日
年月日
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