个人健康体检表
姓名
性别
出生日期
身份证号出生地
民族
婚否
一寸免冠照
既往病史
裸眼视力
矫正视力左眼
眼疾
色觉
听力耳
鼻
耳疾
左
喉
鼻及鼻窦
内呼吸
次分脉搏
发育及营养
心肺功能
肝、脾、双肾
右
右次分血压

mmHg
科
辅助检查结果
腹部查体X线
心电图血糖肝、肾功血常规
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常
体④传染病传染期
②一般或较弱⑤精神病发病期
③有慢性病⑥身体残疾
检说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
结
1、心血管病
2、脑血管病
3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎
6、结核病
果
7、神经或精神疾病8、糖尿病
9、其他：
医师签名：
体检日期：
年月日
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