个人健康体检表
姓名
性别
出生日期
身份证号
出生地
民族
婚否
既往病史
裸眼视力
矫正视力左
右
眼
眼疾
色觉
耳
听力
鼻
耳疾
左
右
喉
鼻及鼻窦
内呼吸
次分脉搏
次分血压

发育及营养
心肺功能
肝、脾、双肾
科
腹部查体
X线
辅助
心电图
检查
血糖
结果
肝、肾功
血常规
一寸免冠照mmHg
f结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
体
①健康或正常
②一般或较弱
③有慢性病
④传染病传染期
⑤精神病发病期
⑥身体残疾
检说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病
2、脑血管病
3、慢性呼吸系统病
结
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎
6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病
9、其他：
果
医师签名：
体检日期：
年月日
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