基本公共卫生服务项目居民满意度调查表
被调查的基本公共卫生服务机构：__________________
接受调查的居民家庭住址：_______街道（镇）_______居委会（村）
调查员：____________调查日期：__________________
以下接受调查的居民填写
您的姓名：_________您的性别：___________您的年龄：___________
您的文化程度：_____您的联系方式：_______________________
请注意：回答每个问题时，满意、基本满意、不满意只可选一个答案，请在合适的空格中填“√”。前三项必填，后七项选择为您提供的服务填写。
调查问题A满意B基本满意C不满意
1．您对该单位提供的基本公共卫生服务的总体评价是2．您对该单位医务人员的服务态度评价是3您对该单位提供服务的技术水平评价是
4．您对该单位为您提供的健康教育服务的评价是5．您对该单位为您提供的传染病防治服务的评价是6．您对该单位为您提供的预防接种服务的评价是7．您对该单位为您提供的老年人健康管理服务的评价是8．您对该单位为您提供的糖尿病健康管理服务的评价是9．您对该单位为您提供的高血压健康管理服务的评价是10您对该单位为您提供的重性精神病管理服务的评价是
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