医疗机构设置可行性研究报告
1、基本情况：申请人姓名×××，性别×，年龄×岁，医师级别执业医师，职称医师，执业类别：口腔，专业口腔科。身份证号码：××××××××××××××××××。选址：××市×××街×××号。拟设机构名称×××牙科诊所，服务方式门诊服务。2、拟设医疗机构法定代表人（负责人）个人专业履历：从2001年5月起在×××老年医院口腔科工作，现已辞去该医院工作，自行开办牙科诊所。3、所在地周围人口概况、医疗机构（医院、社区卫生服务机构、诊所）分布情况，医疗服务需要分析。所选地点周围住宅小区居民、外人人员等15万人，该址周围500米范围内无国有医院和社区卫生服务中心，100米内无社区卫生服务站，只有中医门诊部1家。居民口腔常见病，多发病的诊疗半径较园。对开展口腔基本医疗及预防保健服务有较强烈的需求。本人认为在此开设一家口腔诊所是可行的。4、医疗机构功能、服务半径与周围其他医疗机构的关系和影响：本诊所开设后可为周围500米范围内的居民和流动人口提供基本的口腔医疗服务，可作为国有医疗机构、社区卫生服务机构诊疗工作的必要补充。5、拟设医疗机构仪器、设备配备情况：按《医疗机构基本标准》的要求及内科诊疗常规技术的要求配备：光
f固化灯、超声洁治器、空气净化设备、高压灭菌设备、氧气瓶、开口器等
急救设备等。
6、资金来源、投资方式、投资总额、注册资本及资信证明：
资金来源主要自筹，预计投入约8万元，其中固定资产（含房屋及装
修）约5万元，流动资金3万元。可提供银行出具的存款证明。
7、拟设医疗机构人员情况（包括医师、护士、检验、药剂人员）：
姓名性别专业类别科目
资格
毕业院校原执业单位
×××女
口腔
口腔执业医师
××医院
××医院
×××女
护理
护理执业护士
××学院
××医院
设置单位（签章）：××申请设置人：×××申请日期：年月日
ffr