医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表
医师姓名：医师书编码：医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
16
f

填表说明
1本表供取得《医师书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2一律用钢笔或毛笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。3表的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。6学历应填写与申请类别相应的最高学历。7“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
26
f1．申请人情况
姓名
出生日期
号
所学系、专业
家庭地址与业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间与
结果何时何地因何种原因受过何种处
罚或处分
其他要说明的问题
时间


性别年月日
单位
个人工作经历
民族专业技术职务任职资格
学历健康状况
技术职务
证明人
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。36
f

2医师执业注册（仅供取得《医师书》后申请执业注册者填写）
申请执业级别
申请执业类别
申请执业围
申请执业机构名称
申请执业机构地址
邮政编码
机构登记号
单位
拟在该机构执业时间
本人意见
申请人签字：年月日
拟执业机构意见
意见：
负责人：印章
与拟执业机构聘用（劳动）
合同附本
执业级别：意见：
执业类别：
卫生计生行政部门意见
执业围：负责人：执业地点：
年月日
印章年月日
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f3医师变更
拟变更注册事项
申请变更注册理由
申请人签字：年月日原执业级别
原执业机构名称
邮政编码
拟执业级别
拟执业机构名称
邮政编码


原执业类别
原执业围
机构登记号
地址
单位
拟执业类别
拟执业围
机构登记号
地址
单位
拟执业机构意见
意见：
负责人：印章
执业级别：意见：
执业类别：
拟执业所在卫生计生行政部
门意见
执业围：负责人：执业地点：
印章年月日
年月日56
f4多机构备案
拟执业机构名称
机构地址邮政编码有效期开始时间
意见：
拟执业机构意见负责人：印章
5备注


机构登记号
单位有效期完毕时间
年月日
66
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