潍坊市城镇基本医疗保险
住院定点医疗机构申请书
申请单位：申请日期：
潍坊市人力资源和社会保障局统一印制
f填
写
说
明
一、本表用钢笔或签字笔填写或打印，要求字迹工整清楚，内容客观真实。二、所有制形式：全民、集体、私人、中外合资合作、其他三、机构类性质：营利性、非营利性四、机构类别或等级：一级医院、二级医院、三级医院、社区卫生服务中心五、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点的意向六、申请定点医疗机构需提交以下材料：1、住院定点医疗机构申请书；2、申请定点的报告书；3、医疗机构执业许可证副本及复印件；4、大型医疗仪器设备清单；5、上一年度业务收支情况；6、上一年度门诊、住院诊疗服务量；7、计算机使用情况调查表；8、医疗机构自制制剂情况调查表；9、符合医疗机构评审标准的证明材料；10、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；11、卫生技术人员名册、医师执业证书、护士执业证书原件及复印件；12、医疗服务场所使用产权证或租赁合同原件及复印件；13、参加社会保险的有效证明：社会保险登记证书原件及复印件，并附有参保人员名单；14、申报单位所处地理位置图；15、人力资源社会保障行政部门规定的其他材料。上述材料复印件均需加盖单位公章，用A4纸打印或复印，按上述顺序装订。
f医疗机构名称（盖章）单机位构地代址码医疗机构性质机构类别或等级医疗收费许可证号M2是否开业时间法定代表人联系电话核定床位数床位情况急诊观察床数ICU床位数CCU床位数实际开放数普通观察床数特需床位数
所有制形式医疗机构执业许可证号业务用房面积是否独立法人（打√）联系人
诊
疗
科类医护医药
目别生士技师总人数高级职称中级职称初级职称
卫技人员构成
其它人员合计科室床位数科室床位数科室床位数
科室设置及病床数
f申请内容
法人代表签字：缺项清单（以“√”为缺项）：1、住院定点医疗机构申请书；2、申请定点的报告书；3、医疗机构执业许可证副本及复印件；4、大型医疗仪器设备清单；5、上一年度业务收支情况；6、上一年度门诊、住院诊疗服务量；提报材料7、计算机使用情况调查表；8、医疗机构自制制剂情况调查表；9、符合医疗机构评审标准的证明材料；
（申请单位印章）
年
月
日
10、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；11、卫生技术人员名册、医师执业证书、护士执业证书原件及复印件；12、医疗服务场所使用产r