权证或租赁合同原件及复印件；13、参加社会保险的有效证明：社会保险登记证书原件及复印件，并附有参保
f人员名单；14、申报单位所处地理位置图；15、人力资源社会保障行政部门规定的其他材料。
签字受理人
年
月
日
县市区人力资源和社会保障局审查意见
（印章）年月日
f市人力资源和社会保障局审查意见
（印章）年月日
现
序号123456项
场
目
查
看
情
具体
况
情况
医疗服务管理制度情况上年度门诊、住院诊疗服务量情况周围参保人员情况科室设置情况环境卫生情况有无对外承包科室
f789
附近定点情况医护人员情况联网结算能力
现场查看人（3人）现场查看时间
f表一
大型医疗仪器设备清单
医疗机构名称：（印章）购入价格设备名称（万元）数量（元人次）收费标准设备名称（万元）购入价格数量（元人次）年月日收费标准
负责人：注：1、本表所称大型医疗仪器设备是指购入价格1万元以上的设备2、收费标准是指经物价部门批准的每人次收费标准价格。
填表人：
f表二
年度业务收支表
医疗机构名称：（印章）总收入门诊收入合计小计挂号费药费检查费治疗费小计住院费住院收入药费手术费检查费治疗费财政拨款其他收入年月日金额单位：万元总支出其中：合计药品支出
负责人：
填表人：
f表三
年门诊、住院诊疗服务量一览表
医疗机构名称：（印章）项目门诊诊疗人次平均每一诊疗人次医疗费每百门诊的入院人数住院人数出院者平均住院日平均每一出院者住院医疗费年月日年转院人次
出院者平均每天住院医疗费
数量
负责人：
填表人：
f表四
计算机使用情况调查表
医疗机构名称：（印章）计算机使用范围门诊划价门诊收费住院管理其他合计负责人：注：1、是否将每笔住院费用及收费项目名称都录入计算机管理2、是否能够打印住院费用一日清单填表人：（是、否）（是、否）数量年备注月日
f表五
医疗机构自制制剂情况调查表
医疗机构名称：（印章）制剂名称剂型批准生产部门批准生产时间生产批号收费标准年批准收费部门月日收费批号
负责人：
注：附批准生产、收费的部门批文。
填表人：
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