设置医疗机构申请书
被申单位人设置单位人地址类别名称选址申所有制形式请床位牙椅核服务对象定项诊疗科目目投资总额注册资金资本其他提交文件目录12345设置单位人章年月日医疗机构法定代表人任职证明
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f___________________卫生厅局兹证明同志具备完全民事行为能力～符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件～经正式任命选举、选聘拟在担任职务～是该医疗机构的法定代表人～按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属属党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。兼任其他职务情况特此证明人事主管部门章上级主管部门章年月日注另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。_______________________医疗机构法定代表人签字表姓名职务人事关系电所在单位话工作单位电地址话家庭住址电话签人事关系所在单位章字年月日年月日身份证复印件本医疗机构印章法定代表人印章年月日资信证明设置单位人地址资金总额万元。其中固定资金万元流动资金万元固定资金来源构成和数额
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f流动资金来源和数额经审查～情况属实～同意将固定资金万元和流动资金万元作为该医疗机构的注主管财务册资金资本。我单位对上述注册资金资单位证明本的真实性承担责任。负责人签字年月日章审查意见财政部门或其认定部门意见负责人签字年月日章附注流动资金来源按照会计科目具体项目填写医师注册健康检查表指定体检医院名称体检日期年月日姓名性别出生日期照工作单位出生地民族既往病史片家庭史体检单位骑缝章脊柱甲状腺外淋巴四肢肛门关节泌尿生殖器医师签字科其它血压神经及精神肺及呼内吸道心脏及科血管肝腹部器
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f医师签字官脾其它胸部X线透视医师签字心电图医师签字转氨酶乙肝表面抗原化验员签字右矫视右其它眼正力视眼疾左左五力右听耳官耳力疾左鼻及鼻窦科疾病咽喉其它医师签字如有甲、乙类传染病请注明疾病的名称甲类传染病传染期主乙类传染病传染期精神病发病期由精神病院提供疾病证明检身体残疾请具体描述结体检医院盖章果主检医师签字填写日期年月日注册机注册机关盖章关意
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f见填报日期年月日注1指定的体检医院为二级以上医院2表中内容请体检单位如实工整填写～不得涂改～不得弄虚作假。3体检后此表交注册机关。4X线、心电图、肝功报告单、精神疾病证r