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明请贴在背面。医疗广告证明医疗机构名称法定代表人执业许可证号诊疗科目发证机关营业执照号码电话邮政编码医疗机构地址广告刊播媒介医疗广告格式化内容见附件盖章年月日县级卫生行政部门审查意见盖章年月日地市级卫生行政部门审查意见盖章
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f年月日省、自治区、直辖市卫生行政部盖章门审查意见年月日证明文号医广证字或中医广证字第号有效期自年月日至年月日止附件医疗广告格式化内容医疗机构名称及其服务商标诊疗科目诊疗方法从业医师姓名及其技术职称诊疗时间医疗机构地址和通信方式医疗广告证明文号及有效期截止日盖章医疗机构分类登记审批表编号一、医疗机构名称二、执业许可证登记号三、法定代表人主要负责人
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f四、服务对象社会内部内部社会五、设置单位注六、申明性质非营利性营利性七、注册资金总额、投资渠道来源和性质。注八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。九、其他需要说明的情况。十、申请单位签章单位法定代表人或主要负责人签名___________日期______________________________________单位盖章_________________以上内容由申请单位填写~以下内容由被申请机关填写十一、设置审批的卫生行政部门或上组主管部门核定意见经办人单位盖章年月日十二、执业登记的卫生行政部门审核意见经办人单位盖章年月日十三、备注填表说明注指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人注投资渠道来源指政府机关机、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。新罗区乡村医生注册审批表序号填表时间年月日姓名性别出生年月籍贯民族从医年限身份证号码贴照片处何时参加何加入卫生所党派时间所在村卫生所室镇乡村卫生所室最后毕肄、结业时间学校专业学制学历系统化培训时间是否取得毕业文凭毕业文凭证号培训
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f何时何地受何种奖励或处分学习进修经历自何年月至何年月在何地、何学校、何单位学习进修证明人村委会意见村委会盖章年月日卫协分会及卫生院推荐意见卫协分会盖章卫生院盖章年月日区卫协会审核区卫协会盖章年月日区卫生局审批区卫生局盖章年月日备注医师执业注册申请审核表姓名________________________医师资格级别________________________
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f类别________________________医师资格证书编码________________________医师执业证r
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