心理咨询心理辅导个案记录表
Revisedo
November252020
f个案编号


个案记录表
案主姓名
接案人
记录人
一、接案记录表
案主资料：
姓名：
性别：
出生年月：
住址：
联络电话：
婚姻状况：
职业状况：
家庭经济情况：
居住类别：（）住家；（）学校宿舍；（）亲友提供；（）其它（请注明）
使用社会服务的记录：（）没有；（）曾经有（请注明服务及何时）
（）现仍有接受服务（请注明）
问题／需要（可多选）
1主要问题行为问题（）学习问题（）经济援助（）儿童照顾
2家庭关系（）婚姻（）兄弟姊妹（）父母子女（）其它
3人际关系（）约会（）同学（）老师（）其它
4情绪
（）死亡（）疾病（）自杀（）悲剧（）其它
5复康服务（）身体残疾（）智障（）精神复康
6不良行为吸毒（）酗酒（）赌博（）未婚怀孕（）滥交
7家庭暴力（）虐儿（）虐待配偶（）虐老
（）其它注明
（）怀疑／（）确定精神病
；。
家庭／个案背景：案主自述之服务要求：
二、会谈记录
f日期时间：地点：
目标
过程
案主其他在场人士：
案主的非语言表现仅适用于面谈
咨询师咨询师的处理
总结：咨询师对这次面询的建议：下次面询的计划和安排：
三、个案阶段评估表
您感觉您的问题有没有解决（如果没有解决，您觉得是什么原因）您对会谈场地感到舒服吗您对本次咨询服务过程总体还满意吗如果不满意您想达到什么样的效果
f您对咨询师的服务有什么意见吗
您对下一次咨询有什么期待
如果结案，请继续填写下表：
结案原因：
（）达到约定目标；
（）甚至已发展出面对类似困难之能力；
（）案主不愿继续接受服务；
（）情况有变（例如死亡、搬家等）：__________________
（）其他（请注明）：__________________
案主知道个案服务已结束，并知道在有需要的时候如何得到服务。
四、个案结束评估表
1
你对负责咨询师的表现满意吗
非常不满意
非常好
12345
2
负责咨询师对你提供了何种帮助请从下列范围挑选（可选多项）
（）没有提供帮助
（）行为问题
（）提供有用资料
（）学习问题
（）婚姻关系
（）复康工作
（）家庭关系
（）健康问题
（）生活适应
（）人际关系
（）情绪辅导
（）就业辅导
（）转介服务
（）经济援助
（）管教子女技巧
（）其它请注明
（）司法矫正安置帮教
3
总体而言，服务能否协助你面对／解决你的困难
完全不能
完全解决
1
2345
4
自接受本中心r