西安市城镇居民医疗保险单病种住院费用明细表
费用归属期：医院编号：
序号医保编号姓名参保类别
单位：元医院级别：表27
统筹基金支付金额结算限额
医院名称（盖章）：
住院号结算日期单病种名称住院医疗费用总额个人支付费用合计起付标准个人比例自付
自费费用
超限费用
小计合计
医保办经办人：
医保办负责人：第页总页
医院负责人：
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