西安市城镇居民医疗保险普通住院费用明细表
费用归属期：医院编号：医院名称（盖章）：
住院医疗费用总额小计
单位：元表23
个人支付费用起付标准个人比例自付自费费用超限费用统筹基金支付费用
医院级别：
序号
医保编号
姓名
参保类别
住院号
结算日期
病种名称
结算定额
小计合计
医保办经办人：
医保办负责人：第页总页
医院负责人：
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